Catástrofes obstétricas

Sin duda alguna la placenta previa (PP) con acretismo placentario (AP) es la mayor urgencia del obstetra. En esta plática el Dr. Posada presenta un caso catastrófico de hemorragia obstétrica con un desenlace fatal debido a la falta de planeación en la atención de una paciente con inserción anómala de placenta (IAP). El incremento en el número de cesáreas y cirugías uterinas son el principal factor de riesgo para esta entidad. Durante su disertación se revisa la clasificación de la IAP y de los desórdenes del espectro de AP, así como la utilidad de los estudios de ultrasonido y resonancia magnética para su diagnóstico. Además de que se revisan las precauciones que se deben tener previamente a la cirugía y con base en el diagnóstico establecido y los hallazgos transoperatorios establecer si se realizará un manejo quirúrgico radical o conservador, para lo cual es de gran utilidad reconocer los diferentes sectores de la irrigación vascular, la topografía del sangrado y las anastomosis funcionales colaterales cuando se realice una ligadura de arterias hipogástricas. En forma sucinta hace referencia a maniobras emergentes para el control de daños. El Dr. Posadas concluye que la protocolización de la atención de esta complicación obstétrica y el manejo multidisciplinario es la forma más adecuado y segura para evitar desenlaces fatales.

El hematoma subcapsular y la ruptura hepática son complicaciones graves que se presentan en el 1 al 2% de las pacientes con síndrome de HELLP, con una mortalidad del 59 al 62%. Durante su presentación el Dr. Chapa enfatiza la importancia del diagnóstico temprano, preciso e individualizado basado en la sospecha clínica y confirmado a través de estudios de imagen como el ultrasonido, que aunque es un estudio de fácil acceso, al ser operador dependiente puede impedir un diagnóstico preciso, por lo que recomienda la TAC contrastada como el estudio de elección, la cual brinda mayor información en cuanto a la ubicación, extensión, integridad de la cápsula y sangrado activo. Destaca que en el 70% de los casos el manejo del hematoma subcapsular puede ser conservador mediante vigilancia estrecha en la UCIA, reservando el manejo quirúrgico para los casos con inestabilidad hemodinámica o con un hematoma evolutivo. Analiza los compartimentos de las estructuras anatómicas y funcionales del hígado, y lo correlaciona con el abordaje quirúrgico, lo que permite actuar con mayor precisión y obtener mejores resultados. En forma clara expone los diferentes manejos quirúrgicos como la compresión manual, la maniobra de Pringle, el empaquetamiento perihepático, la fractura digital y el trasplante hepático en falla hepática aguda.

La ligadura bilateral de la arteria iliaca interna (LBAII) se ha pregonado como un procedimiento efectivo para controlar la hemorragia obstétrica. En su disertación, el Dr. Jaraquemada hace un análisis crítico de las lesiones vasculares en obstetricia que, aunque poco frecuentes tienen una alta mortalidad. Estas lesiones tienen un origen iatrogénico en la mayoría de las veces, ya que las espontaneas ocupan solo el 0.5% de los casos. Señala que estudios clínicos controlados han demostrado la poca eficacia de la LBAII, y que los resultados favorables atribuidos al procedimiento sean en realidad debidos al manejo hemodinámico de la paciente. Resalta de manera puntual la complejidad de este procedimiento debido a la diversidad de variantes anatómicas de la arteria iliaca, así como por el momento mismo de la urgencia obstétrica. Destaca con mucho énfasis que las lesiones de la vena iliaca son las responsables del 50% de la mortalidad en aquellas pacientes a las que se les practicó ese procedimiento. Finalmente nos invita a reflexionar sobre las causas no uterinas de hemoperitoneo, las cuales se pueden deber a rupturas espontaneas de vasos viscerales como el aneurisma de la arteria esplénica o bien los retroperitoneales como los aneurismas de la arteria renal o de la ovárica. Concluye que cuando no se piensa en estas causas se terminan realizando histerectomías obstétricas innecesarias.